Top > ファーマウェブジャパン会員登録フォーム

薬学生・薬剤師専用　-　ファーマウェブジャパン会員登録フォーム

ご注意：
* 記入漏れや記入内容の間違い等により今後適切な情報または資料をお届けできない場合がございます。お間違えのないようご記入下さい。
* 登録前に必ず「個人情報取り扱いについて」をご覧ください。この送信フォームをご利用になった時点で当プライバシーポリシーに同意したものとさせて頂きます。
* 確認画面でお確かめの上送信してください。
* このページのみ（STEP1～STEP4）の入力で登録は完了です。

STEP1：個人情報

お名前 (必須)	※姓と名の間にスペースを入れて下さい
フリガナ（必須）	※姓と名の間にスペースを入れて下さい
性別（必須）	男性　女性
E-mail （必須）
E-mail 2	※その他のメールアドレス（携帯メールアドレス等）をお持ちの方は、こちらにもご入力お願いいたします
お電話番号（必須）
生年月日（必須）	年月日
現住所（必須）	郵便番号 ※ハイフン入れて下さい（例：732-0052） ※資料などを送付する場合の宛先となります

STEP2：履歴

大学名（必須）	5年生 6年生大学院生
希望職種（必須）	調剤薬局　病院薬剤師　 OTC ドラッグストア　 MR 　その他
現勤務先名（必須）	※学生の方は「学生」と入力して下さい
調剤経験年数（必須）	※既卒の方のみご記入下さい
卒業年（必須）	年月 ※既卒の方のみご記入下さい
希望勤務地（必須）	※　例） ○○県○○市近辺
その他ご希望	ご自由にご記入ください

STEP3：プレゼント

アクセス方法（必須）	★上記の選択で「検索エンジン」をお選びになった方は、どのキーワードで検索をかけたか入力して下さい
プレゼント（必須）

STEP4：ファーマコンシェル

ファーマコンシェルのご利用 (必須)	利用する　今回は利用しない ※「今回は利用しない」をチェックした場合でも、必要になった時いつでもサービスをご利用頂けます。 ※ファーマコンシェルとは？（別ウインドウで開きます）
ご相談内容	ご自由にご記入ください ※ファーマコンシェルへのご相談内容をご自由にご入力下さい。後日、担当コンシェルよりご連絡させて頂きます

ファーマコンシェルのご利用
(必須)

利用する　今回は利用しない

※「今回は利用しない」をチェックした場合でも、必要になった時いつでもサービスをご利用頂けます。

※ファーマコンシェルとは？（別ウインドウで開きます）

ご相談内容

※ファーマコンシェルへのご相談内容をご自由にご入力下さい。後日、担当コンシェルよりご連絡させて頂きます